Раздел VI. ОБЖАЛОВАНИЕ ДЕЙСТВИЙ ПО ОКАЗАНИЮ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Раздел VI. ОБЖАЛОВАНИЕ ДЕЙСТВИЙ ПО ОКАЗАНИЮ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Первое, что необходимо — направление на госпитализацию. Такое направление (или, как его еще называют, «путевку») выписывает врач психиатр после освидетельствования человека с психическим расстройством. Значит, необходимо обеспечить либо визит врача к больному (на дом, на производство, в стационар, по месту пребывания), либо визит больного к врачу (в диспансер, в приемное отделение психиатрической больницы).
Что нужно для госпитализации в психиатрический стационар
Кроме направления, желательно наличие заявления (от родственников, от жильцов подъезда, от сотрудников на работе) или рапорта (от сотрудников полиции), в котором содержатся сведения о психическом состоянии человека, изменениях этого состояния за последнее время, о поведении (а может быть, и противоправных действиях), совершенных лицом, предположительно страдающим психическим расстройством.
Желательны сведения (могут быть предоставлены врачу психиатру в устной форме) о жизни, характере, странностях в поведении, курсах лечения у врачей психиатров и у врачей других специальностей, перенесенных и хронических заболеваниях (травмах, инфекциях, системных болезнях), неадекватных высказываниях, предпринимавшихся в прошлом суицидалыных попытках или агрессивных действиях со стороны больного. Если больной человек не может самостоятельно предоставить эти сведения врачу, это могут сделать за него родственники.
Если лицо, страдающее психическим расстройством, направляется в стационар из другой больницы или недавно проходило курс лечения в другом стационаре — желательна выписка (эпикриз) из этого места.
Необходимые документы (помимо направления на госпитализацию): паспорт, справка об инвалидности (если имеется), сведения о лишении лица дееспособности (если было лишено), сведения о наличии опекуна (в случае добровольной госпитализации необходимо его согласие на госпитализацию), полис медицинского страхования.
Что нужно для госпитализации в психиатрический стационар?
Прежде всего, необходимо направление на госпитализацию. Его выписывает врач-психиатр после обследования пациента с психическим расстройством. Это обследование может быть проведено или в подходящем медицинском учреждении, куда пациент приедет сам или в сопровождении, или при выезде психиатра по месту пребывания пациента.
Помимо направления, желательно наличие заявления (от родственников, опекунов, законных представителей) и/или, в случае принудительной госпитализации, рапорта от сотрудников полиции. В этом документе описываются особенности психического состояние пациента, его поведения, изменения, произошедшие за последнее время, противоправные действия, совершенные на фоне психического расстройства, если таковые имели место. Часть сведений может быть изложена врачу устно, самим пациентом или его представителями.
Если пациент переводится из другой клиники или недавно проходил где-то курс лечения, будет полезна выписка из этого учреждения. Также могут понадобиться справка об инвалидности, сведения о лишении лица дееспособности, сведения о наличии опекуна при наличии таковых.
-9. Трудовая экспертиза при психических заболеваниях. Порядок направления и освидетельствования. Критерии определения степени снижения трудоспособности (групп инвалидности).
Трудовая экспертиза осуществляется врачебно-консультативными комиссиями (ВКК) и врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК). Острые психические заболевания, повторные приступы и состояния обострения при медленном благоприятном развитии болезни определяют временную нетрудоспособность. Если больной после лечения нуждается в некотором облегчении условий труда или в переводе на другую работу с использованием прежней квалификации и сохранением заработка, то он получает соответствующее заключение ВКК лечебных учреждений.
Инвалидность определяется лишь при стойкой утрате трудоспособности, когда психические нарушения становятся затяжными или необратимыми и препятствуют проф труду. В основном инвалидность наступает у лиц, страдающих хроническими заболеваниями с исходом в стойкий дефект или слабоумие (шизофрения, эпилепсия, церебральный атеросклероз, прогрессивный паралич, сифилис мозга). Осторожно следует подходить к определению инвалидности у больных МДП, рекуррентной шизофренией, с декомпенсацией психопатий, неврозами, т.к. у этих больных возможно восстановление трудоспособности. Психически больных направляют на первичное освидетельствование во ВТЭК и ВКК. На рассмотрение ВТЭК представляется выписка из истории болезни, в которой отражены диагноз, динамика болезни, длительность и частота периодов нетрудоспособности, лечебные и реадаптационные мероприятия, соматическое состояние больного, производственная характеристика.
Психиатрические ВТЭК организуются на базе психоневрологических больниц и диспансеров. В состав ВТЭК входят 2 психиатра и один терапевт; осуществляют экспертизу только больных, находящихся под наблюдением психиатрических учреждений. Обязанности ВТЭК: определение утраты трудоспособности и причин инвалидности + определить показанные и противопоказанные виды и условия труда и лечебно-восстановительные мероприятия.
Инвалидность III группы — частично утративших трудоспособность. Они нуждаются в значительном уменьшении объема труда с сокращением рабочего дня или в переводе на менее квалифицированную работу.
Полная стойкая утрата трудоспособности — инвалидность II группы (не исключаются индивидуальные трудовые рекомендации).
Если полностью нетрудоспособный больной нуждается в постоянном уходе или надзоре — инвалидность I группы. В затяжных и неподдающихся лечению острых и подострых стадиях психического заболевания, как правило, после длительной временной нетрудоспособности у больных определяют инвалидность II или I группы.
У больных в ремиссии, нередко с выраженным дефектом, решение ВТЭК должно ориентироваться на возвращение больных к труду. Правильно подобранный (в соответствии с сохранившимися интересами больного, его установкой и навыками) труд имеет большое лечебное значение, способствуя развитию компенсаторных возможностей и социальной реадаптации. Большинству больных шизофренией противопоказана административная работа, требующая контактов с людьми, работа в строго регламентированном темпе, однообразная, не допускающая индивидуализации. Больные эпилепсией легче приспосабливаются к медленной, однообразной работе, требующей точности и пунктуальности. Им противопоказана работа на высоте, в шумных помещениях, около движущихся механизмов и источников тока. При органических и сосудистых заболеваниях — усвоение новых трудовых навыков затруднено, поэтому перевод на работу по другой специальности нецелесообразен, нужно переводить на более легкую работу того же профиля. Тем, кто не удерживается на общем производстве, показан труд в лечебно-трудовых мастерских при диспансерах и домах инвалидов, артелях, специальных цехах.
Статья 4. Добровольность обращения за психиатрической помощью
(1) Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица и при наличии его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.
(2) Несовершеннолетнему в возрасте до пятнадцати лет или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до шестнадцати лет психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из родителей или иного законного представителя, а лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство его законного представителя в порядке, установленном настоящим Законом.
(3) Лицо, обратившееся за оказанием психиатрической помощи, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части второй настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, установленных настоящим Законом. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет данное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.
Статья 10. Диагностика и лечение лиц, страдающих психическими расстройствами
(1) Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.
(2) Для диагностики психических расстройств и лечения лица, страдающего психическим расстройством, применяются методы диагностики и лечения, не запрещенные законодательством Российской Федерации, а также лекарственные препараты для медицинского применения и медицинские изделия, зарегистрированные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
(3) Методы диагностики и лечения, а также лекарственные препараты для медицинского применения и медицинские изделия применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц.
Попытаюсь коротко описать житейские ситуации, в которых эти критерии могут срабатывать:
- а) — Поведение человека после употребления ПАВ (в случае алкоголя чаще срабатывает бред ревности), в котором развивается паранойя по отношению к окружающим. Далее под руку попадаются острые и не очень предметы и быстро перемещаются по воздуху в сторону заботливого окружения. Успешность поражения и наличия подбитых при этом значения не имеет, важен сам факт агрессивных попыток.
— самоповреждения в любом виде. Истерический вариант: «Если ты уйдёшь от меня, я перережу себе вены!» /// при тяжёлых депрессиях — как реальная попытка суицида (тут могут и выпить таблеток, и в петлю лезть) /// при шизофрении/БАР/пр. большая психиатрия — как попытка снять внутреннее напряжение / бредовые мотивы и т. д. - б) Истощенность при выраженной анорексии (когда уже теряется способность к самообслуживанию) / тяжёлые проявления «старческого слабоумия» (особенно, если родственник живёт один) / средние и тяжёлые формы слабоумия при отсутствии надлежащего ухода / тяжёлые формы шизофрении, когда человек теряет какое-либо желание ухаживать за собой, есть, мыться и т. д.
- в) Тяжёлые формы депрессий, когда в результате нарастающего ухудшения состояния, человек от мыслей и робких планов о самоубийстве может перейти к реальным действиям расставания с жизнью разной степени успешности. Здесь же снова всплывают беспомощные пожилые родственники, впадающие в «маразм». В эту же кассу поведение пациентов с БАР в стадии настоящей мании.
Возвращаясь непосредственно к этапам недобровольной госпитализации.
Рассмотрим два сценария, для разнообразия раскрасив их абстрактной тёмной («Вы хотите сдать кого-то из своих близких?!») и светлой («Как управлять миром, не привлекая внимания санитаров») красками общественного дискурса.
По общему правилу лечение лиц, страдающих психическими расстройствами (далее – ПР), осуществляется только при наличии их (или их законных представителей) информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Указанное следует из ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ № 323), а также из ч. 1 ст. 11 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон № 3185-1).
При этом исключительные случаи, при которых лечение лиц, страдающих ПР, может проводиться без согласия, установлены императивно в ч. 4 ст. 11 Закона № 3185-1 и являются следующими:
- когда лечение проводится при применении принудительных мер медицинского характера (далее — ПММХ) по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом РФ (далее — УК РФ);
- когда лечение осуществляется при госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке (далее — недобровольная психиатрическая госпитализация или НПГ) по основаниям, установленным в ст. 29 Закона № 3185-1.
Отметим, что указанные исключительные случаи корреспондируют нормам ч. 9 ст. 20 ФЗ № 323, в которой установлено, что медицинское вмешательство без согласия гражданина (его законного представителя) допускается:
- в отношении лиц, страдающих тяжелыми ПР (в отношении данной категории лиц осуществляется НПГ);
- в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления) (в отношении данной категории лиц применяются ПММХ).
В соответствии с положениями российского законодательства психиатрическая помощь оказывается на добровольных началах при наличии информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство.
В то же время Законом предусматриваются отдельные исключения из общего правила о добровольности, такие как психиатрическое обследование для решения вопроса о годности гражданина к военной службе, принудительные меры медицинского характера, психиатрическое освидетельствование лица без его согласия, госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, производство психиатрических экспертиз.
Выясните основания госпитализации
Добровольная госпитализация — это госпитализация по собственному согласию пациента, даже если его запугали или убедили подписать согласие на госпитализацию. Если согласие есть, то госпитализация формально считается добровольной.
Недобровольная госпитализация — это госпитализация по судебному решению. Когда человек отказывается подписать добровольное согласие на госпитализацию, то больница обязана в течение 48 часов обратиться в суд заявлением о недобровольной госпитализации. Поэтому, если ваш родственник не подписывал согласия, его госпитализация — недобровольная, даже если он ничего не знает ни о каком суде.
Первое, что нужно выяснить — было ли подписано согласие на госпитализацию, и если нет, то был ли суд о недобровольной госпитализации. Это можно выяснить у самого пациента либо у лечащего врача (заведующего отделением) в случае, когда пациент по какой-то причине отозваться не может.
Объясните самому пациенту, что его нахождение в психбольнице возможно только по его согласию или по решению суда, и никак иначе. Спросите его, подписывал ли он какие-то бумаги, если да, то какие, читал ли он их, звучали ли в разговорах с врачом слова суд, административный иск, недобровольная госпитализация, согласие на лечение, адвокат и т.д. Возможно, ему говорили, что будет суд, но он из-за своей неосведомленности не понял, о чем речь.
Если он ничего не подписывал, спросите, был ли суд. Суд по госпитализации обычно проходит прямо в больнице (выездное заседание). О суде пациента заранее могут не предупредить, а поставить перед фактом прямо в день заседания (и это в лучшем случае): «Вот сегодня у тебя суд».
Суд не выглядит как суд, обычно это небольшая комната (актовый зал, конференц-комната, кабинет врача), в которой находятся 4-5 человек, среди них судья, секретарь, прокурор, адвокат, представитель больницы, врач. Из них только врач может быть одет в белый халат как подобает врачу, остальные — в обычной одежде. Судья обычно без мантии, а прокурор без униформы, поэтому понять, что это был суд, не видев этой процедуры прежде, будет сложно. Пациент может решить, что это какая-то врачебная комиссия, потому что собравшиеся обсуждают его состояние и госпитализацию. Все может продолжаться несколько минут (нам случалось слушать аудиозапись заседания по госпитализации, которое длилось 2 минуты), поэтому пациент не успевает сориентироваться и что-то понять.
Если родственник утверждает, что суда не было, расскажите, как проходит суд в психбольнице, чтобы с достоверностью убедиться в том, что его еще не было, и что пациент не путает судебное заседание с врачебной комиссией, которая также должна происходить сразу после того, как его госпитализировали.
Можно спросить и врача, но велика вероятность, что врач не сообщит этой информации, сославшись на врачебную тайну. Тем не менее, вы можете сказать, что желаете быть вызваны в суд в качестве свидетеля либо законного представителя (если вы — родитель госпитализированного несовершеннолетнего или опекун недееспособного), либо представителя (если имеете доверенность и диплом о высшем юридическом образовании). Попросите врача в обязательном порядке известить вас о дате и времени судебного заседания по госпитализации.
Попросите родственника, чтобы он потребовал от врача известить вас о дате и времени судебного заседания заблаговременно и обеспечил вам пропуск на территорию больницы в день заседания для участия в нем.
Результатом ваших действий по этому пункту должно быть четкое представление о том, на каком основании ваш родственник находится в психбольнице — добровольное согласие или недобровольная госпитализация, и был ли суд в последнем случае, а если суда не было — дата и время предстоящего заседания суда и готовность в нем участвовать.
Информированное согласие
Согласно Этическому кодексу российского врача (ст. 11) информированное, осознанное и добровольное согласие пациента на медицинскую помощь вообще и любой конкретный её вид в частности есть не спонтанное волеизъявление пациента, а результат эффективного терапевтического сотрудничества. Частная госпитализация должна оформляться как недобровольная в случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не может выразить свое отношение к госпитализации (обратиться с просьбой или дать согласие), когда он, например, находится в состоянии измененного сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние), или когда имеет место острый психоз с выраженной растерянностью, крайней загруженностью психотическими переживаниями, или выраженное слабоумие, при котором личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно (но легко склонить такого пациента к подписи под документом о согласии на госпитализации в клинику).
В любом случае должны иметь место: а) заведомая безосновательность госпитализация в клинику б) отсутствие реального согласия лица (его законного представителя) или существенное нарушение процедуры недобровольной госпитализация в частную клинику. Помните, игнорирование указанных обстоятельств может на практике привести к далеко идущим негативным для пациента последствиям, поэтому рекомендуем обратиться за платной госпитализацией в клинику СЦХ в Москве!
Помните, игнорирование указанных обстоятельств может на практике привести к далеко идущим негативным для пациента последствиям!
Как проходит лечение в психиатрических больницах
Пациенты и их семьи часто боятся психотропных препаратов, нейролептиков. Им кажется, что лечение может привести к необратимым последствиям. Но это не так, объясняет Ривкина. По современным протоколам, если пациент находится в возбуждении, используются препараты, которые вызывают седацию. Он может в течение пяти — семи дней быть заторможенным, сонливым, с трудом разговаривать, но все это обратимо, обращает внимание врач.
«Это куда более щадящий вариант, чем если бы его фиксировали, привязывали к кровати, как это было раньше, когда не было современных препаратов», — отмечает эксперт.
Помимо лекарственной терапии, может проводиться индивидуальная психотерапия. Например, обучение контролю над симптомами, навыкам независимого проживания — зависит от направленности стационара и состояния пациента. Общая цель психообразования пациентов и их родственников — научить человека и его близких осознанно относиться к расстройству и контролировать его в будущем.
Продолжительность лечения в стационаре в разных странах разная. В России пациент находится там около месяца. Это связано с тем, что препараты действуют медленно и значимый клинический эффект наступает в среднем через две-три недели. По словам Ривкиной, залогом успешного лечения остаются врачи, профессиональные команды психологов и психотерапевтов.
Как обезопасить себя или своего близкого от возможных нарушений прав в стационаре
Лечение психиатрических проблем — это трудный путь, и людям бывает непросто его принять, говорит Ривкина.
«Психические расстройства могут угрожать жизни. К сожалению, эта тема очень стигматизирована и окружена мифами, но, если отказываться от помощи и ждать, что симптомы пройдут сами собой или человек справится с ними усилиями воли, болезнь может привести к социальной изоляции, потере работы, семьи, круга общения», — объясняет врач.
Чтобы обезопасить себя или своего близкого от возможных нарушений прав личности, Сиснева советует:
- не затягивать с началом лечения, строго выполнять все назначения лечащего врача — и тогда, возможно, получится избежать госпитализации;
- если врач в госучреждении рекомендовал перейти на стационарное лечение, сначала обратиться к частному специалисту. Если он тоже советует лечь в стационар, надо это сделать. Если остаются сомнения — получить второе или третье мнение;
- как можно серьезнее подойти к выбору больницы. Выбирая учреждение, надо взять рекомендации у знакомых, изучить информацию об учреждении: паблики, форумы, отзывы;
- если позволяют финансовые возможности, лечь в частную клинику (частные клиники не могут заниматься недобровольной госпитализацией, и при необходимости оттуда будет легче уйти).
«Есть частные отделения и в государственных клиниках, — уточняет Сиснева. — Там условия поскромнее, но зато они более бюджетны».
- На консультации в клинике надо постараться получить максимум информации. Врач должен объяснить, что происходит с пациентом, предложить план лечения, рассказать о лекарствах, их действии, продолжительности терапии и ожидаемом результате лечения.
- На всех этапах необходимо активное участие родственников.
«И лучше — не одного, — считает Сиснева. — Еще лучше, когда есть возможность привлечь кого-то имеющего отношение к медицине или психологии. Неподготовленному человеку трудно разобраться, нужен критический взгляд, в том числе на то, не назначено ли чрезмерное лечение ради увеличения его стоимости. И при любых сомнениях получать “второе мнение” — консультироваться у другого специалиста».
Мой супруг состоит на учете у психиатра, часто ведет себя неадекватно. Можно ли госпитализировать психически больного человека без его согласия?
Возможность госпитализации лица, страдающего психическим расстройством, без его согласия предусмотрена законом.
Согласно ст. 29 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих, или его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Главой 35 ГПК РФ предусмотрено, что представитель медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, в течение 48 часов с момента помещения гражданина, страдающего психическим расстройством, в стационар, должен обратиться в суд с заявлением о его госпитализации в недобровольном порядке.
Гражданин имеет право лично участвовать в судебном заседании по делу о его госпитализации в недобровольном порядке. Судебное заседание проводится в помещении суда либо же в психиатрическом стационаре в случае, если по имеющимся сведениям, психическое состояние гражданина не позволяет ему лично участвовать в проводимом в помещении суда судебном заседании.
В рассмотрении дел указанной категории обязательно участвуют прокурор, представитель психиатрического стационара и представитель гражданина, в отношении которого решается вопрос о госпитализации в недобровольном порядке (опекун либо представитель органа опеки и попечительства).
Таким образом, принудительно госпитализировать гражданина, страдающего психическим расстройством, возможно только на основании решения суда.
Принцип добровольной госпитализации
В развитых странах госпитализация больных с психиатрическими заболеваниями происходит на тех же основаниях, что и обычных пациентов. Они имеют одинаковые права и могут принимать самостоятельное решение о тактике своего лечения.
В нашей стране долгое время для госпитализации пациента в психиатрическую больницу не требовалось его согласия. Принимать решение мог самостоятельно врач, иногда опираясь на желание родных больного. В повседневной практике это часто приводило к отрицательным результатам лечения, недоверию к медицинскому персоналу и проблемам коммуникации между специалистом и пациентом. Европейский Совет, а также ряд правозащитных организаций приравнивает такое отношение с больным к принудительному лишению свободы человека.
Поэтому в 90-х годах была проведена реформа оказания психиатрической медицинской помощи. В 1992 году парламент принял новый регламентирующий закон в этой области, который с правками существует и действует сегодня. Он четко регламентирует, что без согласия человека, положить его в психиатрическую больницу можно только в исключительных случаях, о которых пойдет речь далее.
Виды психиатрических больниц
Психиатрические больницы бывают государственные (муниципальные) и коммерческие (частные). Государственные стационары делятся на чисто психиатрические и психосоматические.
- Психиатрические стационары принимают пациентов в состоянии острого психоза.
- Психосоматические отделения принимают психических больных при наличии у них острого соматического расстройства: например, гипертонического криза, острой пневмонии, острого панкреатита, острого инфаркта миокарда, переломов, и т.д.
- Коммерческие психиатрические больницы, как правило, принимают пациентов только на основе добровольного информированного согласия.