Правовые и организационные особенности ДМС

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Правовые и организационные особенности ДМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

В соответствии с положениями ФЗ от «21» ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) каждый гражданин нашей страны имеет право получать платные медицинские услуги, в том числе и по договору добровольного медицинского страхования. Исключение действует лишь в отношении граждан, которые отбывают уголовное наказание в учреждениях исполнительной системы. В таком случае договор о добровольном медицинском страховании с ними расторгается.

Отличие полисов ДМС и ОМС

ДМС	ОМС	Примечание
Добровольный вид страхования по самостоятельной выбранной программе.	Обязательное государственное страхование (основание — ФЗ № 326 от 29.11.10г.).	ДМС финансируется за счет средств страхователя, ОМС — за счет госбюджета.
Участники:
юридические, физические лица; страховые компании; медучреждения, с которыми СК заключили договор.	физические лица-граждане РФ; иностранцы, постоянно проживающие в России; дети; страховщики; территориальные и федеральные фонды ОМС; медучреждения.
Виды заболеваний (страховое покрытие):
Установлены Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 г.	Страхователь определяет самостоятельно до заключения договора страхования.	Условия ОМС — общие, для всех застрахованных лиц. При ДМС страховщик разрабатывает индивидуальные условия страхования для каждого клиента.
Порядок оказания помощи:
В порядке «живой очереди».	Дистанционная запись на прием в удобное для пациента время.
Срок действия:
Не ограничен.	От 1 года.
Стоимость:
Бесплатно.	Зависит от возраста, состояния здоровья, пола застрахованного, количества и видов услуг.	Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг.

Согласно п. 5 Постановления N 41 страховая медицинская организация, осуществляющая медицинское страхование, ведет учет прихода и расхода денежных средств, поступающих от медицинского страхования. Финансовые средства СМО учитываются отдельно по обязательному и добровольному страхованию по следующим поступлениям:

• страховые взносы;
• оплата медицинской помощи и иных услуг, предусмотренных договорами страхования, выплата возвратных сумм;
• пополнение и расходование резервных фондов;
• доходы от использования временно свободных финансовых средств;
• остатки страховых фондов и их расходование;
• формирование прибыли.

В соответствии с Приказом Минфина России от 04.09.2001 N 69н «Об особенностях применения страховыми организациями Плана счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций и Инструкции по его применению» (далее — Инструкция по применению Плана счетов страховыми организациями) бухгалтерская запись по кредиту субсчета 92/1 в корреспонденции со счетом 77 «Расчеты по страхованию, сострахованию и перестрахованию», субсчет «Расчеты по страховым премиям (взносам) со страхователями» производится в тот момент, когда возникает право страховой организации на получение от страхователя страховой премии (взноса), вытекающее из договора страхования или подтвержденное иным образом (например, выставлением счета на уплату страхователем страхового взноса).

Принцип действия ДМС прост: страховая компания заключает договоры с рядом клиник, которые в дальнейшем будут принимать и лечить ее застрахованных клиентов. Это позволяет оперативно получить медпомощь без очередей и оформления дополнительных документов, чтобы как можно скорее начать лечение. Программа ДМС предполагает, что у клиента будет доступ к хорошим врачам в хороших клиниках.

После оформления полиса ДМС в случае необходимости за медпомощью можно обращаться двумя способами:

1. Напрямую в медучреждение. Страховая компания выдает клиенту список поликлиник, больниц и медцентров, с которыми сотрудничает. При наступлении страхового случая (болезни), человек просто обращается в нужную клинику без уведомления страховой.
2. После звонка в страховую компанию. Перед тем как обращаться к врачу, человек звонит в свою страховую, которая должна подтвердить, что требуемые медуслуги будут оплачены. Очень часто у оператора в страховой есть медобразование, и он может подобрать подходящую клинику с нужным набором услуг, а также записать клиента на прием к врачу. Такой вариант удобен тем, кто редко пользуется медпомощью, или же возникла экстренная ситуация (например, врач требуется в ночное время или праздники).

	ОМС	ДМС
Вид	Социальное	Коммерческое
Страхователь	Органы госвласти, работодатели	Физлица, юрлица
Стоимость	Бесплатно для всех граждан РФ	Платно, стоимость зависит от выбранной программы
Территориальность	Действует только на территории РФ	Возможно действие за рубежом, если это предусмотрено договором
Источник средств	Госбюджет, взносы работодателей	Личные доходы физлиц, прибыль предпринимателей
Гарантированный минимум услуг	Утверждается органами госвласти	Определяется страховым договором
Тарифы	Устанавливаются по единой утвержденной методике	Устанавливаются договором между страховщиком и страхователем
Какие болезни покрывает	Самые распространенные (в том числе хронические и опасные для жизни)	Только те болезни, которые указаны в страховом договоре
Стационарное лечение	Включено	Обговаривается в договоре (при наличии такой возможности клиенту предоставляются палаты повышенной комфортности)

Законодательное регулирование медицинского страхования

Все правила, по которым должно проходить оформление такой страховки, описаны в законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан РФ». Он предусматривает два основных вида страхования – добровольное медицинское страхование(ДМС) и обязательное медицинское страхование(ОМС). Помимо этого есть еще масса косвенных видов страховки, которые тоже помогают обезопасить и упорядочить процесс получения медицинских услуг.

Главное различие между ДМС и ОМС в том, кто оплачивает страховку и на какие именно случаи она распространяется. ОМС это то, что мы привыкли называть «бесплатной медициной», которая обеспечивается за счет налогов. Такая страховка дешевая и необременительная для пациента, но качество медицинских услуг по ней оставляет желать лучшего из-за непродуманного финансирования отрасли. Другое дело ДМС, которое оплачивает либо сам заинтересованный человек, либо его работодатель, в соответствии с рабочим контрактом. Хоть оно и гораздо дороже, но зато в договоре медицинского страхования прописаны все условия и своевременную помощь по нему получить вполне реально.

Что именно делает страховая компания по договору ДМС

В основном оплачивает некую часть затрат на лечение, тем самым экономя ваши средства. Например, вы заключили договор на максимальную сумму в 10 000 рублей, но пока что успели сделать только один взнос в 100 рублей. Если заболеете, страховая компания все равно оплатит лечение на сумму до 10 000 рублей. Но это выгодно только в тех случаях, когда в договоре указано, что соотношение между уже оплаченной и максимальной суммой больше чем 1:10. Иначе разница между потраченными деньгами и полученными от страховщиков чаще всего оказывается незначительной.

Еще страховая компания в соответствии с договором организовывает процедуру лечения. То есть выбирает лечебное учреждение и врачей, выделят своего сотрудника для оформления документов, нанимает сиделок и т. д. Стоимость всего этого может составлять порядка 7-15% от всей суммы страховки. Также, в зависимости от того, кто именно и каким способом оплачивает лечение, определяется сумма налогов с платежа. Страховая компания помогает разобраться с этим и в ряде случаев даже немного сэкономить.

Но на самом деле все упирается в страховой договор и добросовестность заинтересованных сторон. Страховая компания может повернуть дело так, что она оплатит только общие расходы, тогда как дорогостоящую операцию приделаться делать фактически за свой счет. Если заключается договор на обслуживание нескольких сотрудников за счет работодателя, есть возможность манипулировать средствами, переводя их по счетам пациентов и делая минимальные выплаты. В общем, в каждом случае необходимо внимательно читать договор и консультироваться с юристом.

Наиболее распространенные ошибки

Заключив договор, многие руководители не утруждают себя контролированием расхода средств. Но вы же не хотите оплачивать посещение салона красоты сотрудницей как «лечебную процедуру» или отдавать деньги за услуги массажиста, нанятого страховой компанией для больного простудой работника? Проверяйте счета и не стесняйтесь требовать разъяснений.

Не оплачивайте сразу всю сумму страховки, перечисляйте ежемесячно отдельные платежи, как того требует закон. Если после истечения срока договора на счету останутся средства, страховая компания имеет полное право забрать их себе. И никакие обещания вернуть излишки, не подкрепленные документально, силы не имеют.

Какой бы замечательной ни была медицинская страховка, все-таки лучше, если сотрудники вообще не будут болеть. Не забывайте их мотивировать, создавать комфортные условия работы и проявлять заботу о подчиненных. Такое внимание, порой, ценится куда больше любых денег.

Виды медицинского страхования в РФ

Оформление медицинского страхования в Российской Федерации может осуществляться с использованием трех видов медицинского страхования:

• Обязательное медицинское страхования. Имеет государственный уровень и обеспечивает обслуживание граждан в медицинских учреждениях.
• Добровольное медицинское страхование. Гражданин может себе выбрать полис с необходимым для него перечнем услуг.
• Страхование при выезде за рубеж. ОМС относится к внутригосударственному виду страхования, поэтому оно не действует за границей. ДМС может иметь страховое покрытие за рубежом. При его отсутствии можно оформить временную страховку, которая будет действовать в период поездки. Сущность заключается в предоставлении медицинской помощи за рубежом.

Существуют различные виды мед страхования, что позволяет гражданину выбрать приемлемый вариант для себя в зависимости от сложившейся ситуации.

медицинского страхования

Медицинское страхование, или страхование здоровья, включает в себя все виды страхования для защиты имущественных интересов страхователя и застрахованного, связанных с расстройством здоровья и потерей трудоспособности. Интерес страхователя получать медицинскую помощь и медицинское облуживание вследствие какого-либо случая, за счет средств страховщика.

Медицинское страхование — это страхование событий, которые могут привести к потере здоровья по какой-либо причине: несчастный случай, болезнь, отравление, умышленное нанесение вреда здоровью третьими лицами и др.

Медицинское страхование по форме подразделяется на добровольное (договорное) и обязательное (в силу закона). [11, С. 68]

Добровольное медицинское страхование (далее ДМС) предполагает, что целевые страховые фонды формируются за счет целевых страховых взносов предприятий или организаций (работодателей), взносов различных групп населения (коллективное страхование) и отдельных граждан (индивидуальное страхование).

При коллективном ДМС в качестве страхователей выступают предприятия, организаций и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией для страхования своих работников и иных физических лиц (членов семей работников и т. д.).

При индивидуальном ДМС, как правило, страхователями выступают граждане, которые заключают договор страхования со страховой компанией, для страхования себя или иного лица (родственника и т. д.) за собственные денежные средства.

Программы медицинских услуг и их объем, выбор условий получения медицинской помощи, это все должно быть прописано в договоре (страховом полисе).

Как принято в РФ, страховые компании реализуют программы ДМС на основе договоров с лечебно-профилактическими учреждениями (далее ЛПУ), частно практикующими врачами или врачами групповой практики.

ЛПУ в равноправии должны нести экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинскую помощь и услуги на должном уровне и качестве, как и при обязательном медицинском страховании. В случае нарушении этих требовании страховая компания вправе полностью или частично не оплачивать стоимость медицинских услуг. [17, С. 462]

Внедрение системы ДМС на регионально уровне (область, край и т. д.) необходимо в соответствующих нормативных документах указать, государственные медицинские учреждения обязаны реализовать добровольные медицинские программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Тарифная политика на медицинские и другие услуги по ДМС как страховой компании так и производителя услуг (медицинского учреждения).

Размеры страховых взносов по ДМС соответственно могут быть установлены только по договорной основе. При этом учитывается оценка вероятности заболевании и еще нескольких факторов, таких как пол, возраст, профессия, и состояние здоровья на момент заключения договора ДМС.

Основной документ, которые регламентирует систему страхования, это Гражданский Кодекс Российской Федерации.

Федеральный закон «Об организации страхового дела в Российской Федераций» регулирует отношения в области страхования между собой , а также устанавливает основные принципы государственного регулирования страховой деятельности.

Данный закон создает базу страховой деятельности. Более конкретен по отношению к медицинскому страхованию Федеральный Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федераций».

О понятии медицинского страхования ст. 1 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федераций» дает весьма мало сведении, ограничиваясь лишь тем, что оно является формой социальной защиты, интересов населения в охране здоровья. [1]

По мысли законодателя, этот закон направлен усиление заинтересованности и ответственности государства и граждан, учреждений, предприятий в охране здоровья в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

Его целью является гарантирование гражданам при наступлении страхового случая, получить медицинскую помощь за счет накопительных средств (в том числе государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать дальнейшие профилактические мероприятия (вакцинацию, диспансеризацию и т. д.).

ДМС это такой вид страхования, который позволяет и осуществляет на основе программ страхования, обеспечение граждан, получением дополнительных медицинских услуг сверх установленных программам по обязательному медицинскому страхованию.

Регулирование ответственности сторон в системе медицинского страхования значительное внимание уделяет статья 27 Закона РФ « О медицинском страховании граждан в Российской Федераций»

В этой статье Закона медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых услуг и за отказ в их предоставлений застрахованной стороне; страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора. [1]

Оплата услуг медицинского учреждения, страховой организаций, производится в порядке и по сроку, предусмотренном договором между сторонами, и не позднее месяца с момента предоставления документа об уплате.

Ответственность за невыполнение этих обязательств тоже определено условиями договора медицинского страхования.

Статья 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федераций» определяет обязанности страхователя.

Страхователь имеет право на:

-участие во всех видах медицинского страхования;

-свободный выбор страховой компаний;

-осуществление контроля над выполнением условий договора медицинского страхования;

— возвратность части страховых взносов, от страховой медицинской организаций при ДМС в соответствий с условиями договора. [1]

Предприятие (страхователь) кроме прав, перечисленных в части первой настоящей статьи, имеет право на: привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на ДМС своих работников.

Страхователь обязан:

-заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

-вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором;

-в пределах своей компетенций принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

-предоставлять страховой медицинской организаций информацию о показателях здоровья контингента , подлежащего страхованию. [23, С. 147]

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми формами собственности, предусмотренными законодательством РФ, обладающие необходимыми для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствий с законодательством, действующим на территорий РФ. Страховые медицинские организаций не входят в систему здравоохранения.

Страховая медицинская организация имеет право:

-свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

-устанавливать размер страховых взносов по ДМС;

-принимать участие при определении тарифов на медицинские услуги;

— предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального вреда, ущерба, причиненного застрахованному лицу каким либо способом по их вине. [9, С. 176]

Страховая медицинская организация обязана:

-осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

-заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

-заключать договора на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими и иными учреждениями;

-с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному лицу страховые медицинские полисы;

-осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному лицу, если это предусмотрено договором страхования. [5, С. 530]

Система ДМС не претендует на универсальный охват всех видов медицинской помощи и доступна, как правило, только ограниченному кругу наиболее состоятельных граждан, она носит подчиненный характер по отношению к системе общественного финансирования здравоохранения и ни в коем случае не может ее заменить.

По характеру направленности затрат выделяют следующие виды ДМС:

• Страхование здоровья, в рамках которого компенсируются расходы, связанные с поддержанием и сохранением здоровья. Именно такой подход к ДМС характерен, в частности, для японской системы здравоохранения, являющейся составным звеном общей государственной политики профилактики заболеваемости и укоренения национальной идеи здорового образа жизни. Однако такая модель ДМС требует от всех участников процесса страхования — государства, страховых организаций и граждан — высокого уровня платежеспособности и финансовой устойчивости, что является в настоящее время непреодолимым препятствием на пути внедрения данной модели ДМС в нашей стране.
• Страхование затрат на медицинскую помощь, связанных с лечением и восстановлением здоровья. Данный подход, направленный на лечение уже фактически наступивших заболеваний, лишь в определенной степени предусматривает проведение предупредительных мероприятий. Помимо России, эта модель ДМС свойственна большинству развитых стран, в том числе Германии, Франции, Великобритании [15].

Исходя из потребностей клиентов и возможностей современной медицины страховая организация разрабатывает общие Правила страхования, а затем на их основе создает различные программы ДМС, конкретизируя перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие, шкалу страховых сумм, лимиты ответственности страховщика, список аккредитованных страховщиком лечебных учреждений и частнопрактикующих врачей т.д.

Субъектами ДМС являются:

• страховая компания;
• страхователь;
• застрахованный;
• лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ).

На рисунке 1 представлена схематично представлен порядок взаимодействия между субъектами ДМС.

медицинского страхования

Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения по охране здоровья, которая выражается в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных страховщиком средств.

В России медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и доброволь­ном. Обязательное медицинское страхование реализуется в соответствии с утвержденными Прави­тельством Российской Федерации программами обязательного медицинского страхования (Далее ОМС) и является всеобщим для всех граждан страны. Однако из-за недостатков данного вида страхо­вания, таких как большие очереди к медперсоналу, работающему по программе ОМС, отсутствие вы­бора между государственной и частной поликлиникой и др., все больше растет количество договоров добровольного медицинского страхования.

Необходимость добровольного медицинского страхования (Далее ДМС) обусловлена наличием потребности в обеспечении страхователю гарантий выплаты компенсаций страховщиком дополнитель­ных расходов, связанных с обращением гражданина в лечебную организацию по заключенному дого­вору ДМС.

Участвуя в ДМС, граждане лично принимают участие в формировании страховой программы, то есть определяют виды и объём услуг, которые она подразумевает, выбирают медицинские учреждения для обслуживания.

На сегодняшний день ДМС дополняет ОМС, в рамках этой программы происходит реализация операций по тем договорам, которые предусматривают оплату некоторых видов медицинских услуг, улучшающих условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

Следовательно, добровольное медицинское страхование имеет ряд преимуществ по сравнению с обязательным:

• клиент, который заключил договор ДМС, имеет возможность получить качественное дорого­стоящее медицинского обслуживание;
• страхователь получает право выбора пройти лечение в государственной или частной специ­ализированной клинике;
• в частных медицинских организациях, как правило, отсутствуют проблема длинных очере­дей и низкого качество сервиса;
• клиенту, который имеет полис ДМС, становятся доступны врачи-специалисты и высококва­лифицированные врачи в частных клиниках, к которым так сложно попасть в районной поликлинике.
• при заключении договора ДМС страхователю предоставляется возможность выбора ситуаций, которые будут покрываться страхованием. Например, в определенных расширенных версиях полисов страховым случаем могут выступать так называемые критические заболевания -инфаркт, инсульт и т.п.

Согласно условиям договора и выбранной программы, при наступлении страхового случая (необходимости обращения в лечебное учреждение) застрахованное лицо имеет право получить по­мощь в пределах страховой суммы либо получить эту сумму на свой счет и использовать ее на устра­нение последствий страхового случая.

После подписания договора со страховой компанией, застрахованному лицу выдается полис ДМС. Он позволяет получать:

• лечение (в стационаре или амбулаторно);
• диагностику, обследования, результаты анализов;
• консультации узких специалистов, скорую помощь;
• стоматологические процедуры (если они включены в полис);
• дополнительные услуги (приобретение лекарств, профилактические, реабилитационные ме­роприятия).

В нашей стране ДМС занимаются такие страховые компании, как «Росгосстрах», «СОГАЗ», «Ин­госстрах», «РЕСО-Гарантия» и т.д. Стоимость полиса в среднем начинается с 20-25 тысяч рублей и может составить несколько сотен тысяч в год. На цену влияет пол и возраст человека, состояние его здоровья, список доступных видов помощи и врачей и др.

ДМС внесло позитивный вклад в динамику рынка: темпы прироста взносов за III квартал 2018г. составили 12,9% (за 9 месяцев 2018г. — 7,4%), что в том числе является следствием роста цен на ме­дицинские услуги (4,0%7) и товары (3,5%). Незначительно снизилась доля рынка, приходящаяся на ДМС (-0,1 п.п.), до 7,1%. Количество заключенных договоров за год выросло на 14,2%, достигнув 2,8 млн. единиц по итогам III квартала 2018 года. Средняя страховая премия сократилась (-0,1 тыс. руб. за год), составив 9,1 тыс. рублей.

Как видно из рисунка 1, сумма страховых выплат за III квартал 2018г. возросла на 4,5 млрд. руб. (5,9%) и составила 81,3 млрд.руб. Что касается страховых премий, то здесь так же наблюдается поло­жительная динамика: в 2018г. страховые премии составили 129,8 млрд. руб., что на 8,9 млрд.руб. (7,4%) больше данного показателя за 2017 год.

Страховые правоотношения. Формы и виды страхования

Законодательство регулирует отношения в области страхования между страховыми организациями и гражданами, предприятиями, организациями, а также страховые отношения между страховыми организациями. Действие гл. 48 ГК РФ и Закона РФ «Об организации страхового дела» 1992 г. не распространяется на государственное социальное страхование, порядок формирования и использования средств, а также организация управления которым принципиально отличаются от классического страхования и больше подходят к системе налогообложения.

Исходя из общего гражданско-правового определения обязательства в силу страхового обязательства одна сторона (страхователь) обязуется уплатить установленный законом или договором взнос (страховую премию), а другая сторона (страховщик) обязуется при наступлении предусмотренного события (страхового случая) произвести выплату страхового возмещения (при имущественном страховании) или страхового обеспечения — страховой суммы (при личном страховании).

Государственное регулирование страховой деятельности

Целью государственного регулирования страховой деятельности в Российской Федерации является содействие развитию рынка страховых услуг, создание благоприятных условий для деятельности страховых организаций, защита прав и интересов страхователей, иных заинтересованных лиц и государства.

Важнейшие задачи государства по созданию эффективной системы страховой защиты имущественных интересов граждан, предприятий и организаций определены в Основных направлениях развития национальной системы страхования Российской Федерации в 1998-2000 гг., утвержденных постановлением Правительства РФ от 1 октября 1998г. № 1139. Выполнение поставленных в этом документе задач обеспечивается за счет бюджетных средств, выделяемых по программам обязательного государственного страхования, целевых резервов, а также путем разработки и принятия ряда системообразующих законодательных актов, в частности, о страховании гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств.

Правовое регулирование страхования.

Страхование является одним из видов экономической деятельности, в котором правовое регулирование играет заметную роль. Это связано с необходимостью государственных гарантий в условиях асимметрии информации, а также высокой значимостью страхования для экономической и социальной жизни любой страны.

Всю совокупность нормативных актов, регулирующих страховые отношения в современной России, можно разделить на три уровня.

Первый уровень – это Гражданский кодекс Российской Федерации. Основная его роль – в обеспечении равноправия субъектов предпринимательства во всех сферах рыночной экономики.

Второй уровень – специальное (отраслевое) законодательство, которое регулирует правовые и экономические отношения непосредственно в сфере страхования. В первую очередь сюда относятся 48-я глава Гражданского кодекса и Федеральный закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Они являются базой для разработки других нормативных документов второго и третьего уровня, а также документов страховых компаний.

Третий уровень – это нормативные акты Президента, Правительства, министерств и ведомств. К ним относятся, например, Закон РФ от 28.06.91. О медицинском страховании граждан в РФ, Федеральный Закон от 28.03.98. Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ, Федеральный закон от 03.04.02. Об обязательном страховании гражданской ответственности, Указ Президента Об обязательном личном страховании пассажиров, Условия лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации и т.д. Документы этого уровня обеспечивают правовое регулирование отдельных направлений страховой деятельности.

С учетом требований законодательства каждая страховая компания разрабатывает необходимый набор внутренних документов: общие условия страхования, правила страхования, формы заявлений на страхование, договоров страхования, страховых полисов. На основе этих документов осуществляется непосредственное регулирование страховых сделок.

Основным документом, регулирующим отношения страхователя и страховщика, является договор страхования.

Необходимой предпосылкой для заключения договора страхования является наличие страхового интереса у страхователя, который возникает на основе владения, пользования или распоряжения объектом страхования.

Страховой интерес в имущественном страховании всегда ограничен стоимостью имущества, поэтому имущественное страхование базируется на принципе возмещения ущерба в доказанном размере в пределах страховой суммы. Этот же принцип действует и в страховании гражданской ответственности. В страховании жизни страховой интерес неограничен, поэтому человек может застраховать свою жизнь на любую сумму, которую пожелает и может себе позволить.

При заключении договора страхования страховая компания обязана ознакомить страхователя с условиями страхования. Страхователь, в свою очередь, обязан предоставить страховщику всю информацию, необходимую для оценки риска. Это называется принципом высшей добропорядочности в страховании. Обе стороны договора обязаны придерживаться этого принципа.

В договоре страхования обязательно указывается: фамилия и адрес страхователя, сумма страхования, величина страхового взноса и порядок его внесения, начало и продолжительность периода страхования, исключения из объема ответственности страховщика.

Заключение договора накладывает на страхователя и страховщика определенные обязательства. В соответствии с договором страхователь обязан:

– своевременно и в необходимых размерах вносить страховые взносы;

– принимать необходимые меры при наступлении страхового случая по предотвращению и уменьшению ущерба;

– предоставлять страховщику всю информацию, необходимую для правильной оценки страхуемого риска;

– сообщать страховщику о страховом случае в сроки, установленные договором страхования.

В соответствии с нормами российского законодательства страховщик обязан:

– ознакомить страхователя с Правилами страхования;

– не разглашать сведения о страхователе и его имущественном положении, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

– при наступлении страхового случая составить акт и своевременно произвести расчет ущерба и выплату страхового возмещения (страховой суммы);

– перезаключить по заявлению страхователя договор, если страхователь провел мероприятия, которые уменьшили риск наступления страхового случая и размер возможного ущерба застрахованному имуществу либо действительная стоимость имущества увеличилась.

Наряду с обязанностями у участников страхового договора есть и определенные законодательством права.

Права страхователя таковы:

на получение страховой суммы или страхового возмещения;

на изменение условий страхования;

на досрочное расторжение договора страхования в порядке, предусмотренном правилами страхования.

Права страховщика следующие:

право на получение необходимой информации и документов о факте страхового случая в компетентных органах;

право участвовать в спасении имущества;

право проверять состояние застрахованного объекта;

право представлять интересы страхователя на переговорах и в суде;

право отказаться от исполнения договорных обязательств, либо изменить условия в части возмещения ущерба или выплаты страховой суммы.

Чтобы иметь возможность выплачивать крупные суммы при внезапном наступлении страхового случая, с страховом бизнесе должны работать достаточно крупные компании, располагающие значительным капиталом для создания финансовых гарантий своим клиентам. Поэтому в развитых странах государственное законодательство препятствует доступ мелких фирм в сферу страховой деятельности.

В соответствии с Законом Об организации страхового дела в РФ, деятельность российских страховщиков разрешена только в статусе юридического лица.

Основной формой организации страхового дела на Западе являются акционерные общества, большинство из которых объединены в холдинги для усиления своей финансовой мощи. Вторыми, после акционерных обществ по объему собираемых страховых взносов и количеству страхователей, являются общества взаимного страхования. Сфера их деятельности главным образом – личное страхование (особенно это развито в Японии).

Для работы на рынке страховая компания обязательно должна иметь лицензию. Чтобы получить ее в России, необходимо выполнить следующие условия:

– получить свидетельство о регистрации на территории РФ;

– оплатить необходимый размер уставного капитала;

– выполнить обязательные нормативные соотношения между собственными средствами компании и размерами страховых взносов по лицензируемому виду страхования.

– не превышать лимит собственного удержания или представить план перестрахования;

– направить заявление на лицензию с приложением необходимых документов (бизнес-план, расчет страховых тарифов и резервов, сведения о руководителе и заместителях).

В России, по указу президента от 10.02.1992 создана федеральная служба надзора за деятельностью страховых компаний – Департамент страхового надзора при Министерстве Финансов РФ.

На Департамент возложены три основные функции:

1. регистрация и лицензирование страховой деятельности;

2. обеспечение гласности (через обязательную публичную отчетность страховщиков);

3. обеспечение правопорядка в отрасли (через систему предписаний и текущего надзора за деятельностью страховщиков).

Кроме перечисленных функций департамент разрабатывает правила формирования и размещения страховых резервов, учета и отчетности страховщиков, контролирует обоснованность страховых тарифов и платежеспособность страховщиков.

Что такое ДМС: как оформить, как пользоваться

Дополнительное медицинское страхование (ДМС) носит добровольный характер — это может быть инициатива как работодателя, так и самого гражданина. Обычно страховщик предлагает несколько программ и медицинских учреждений, а клиент сам выбирает поликлинику и список необходимых услуг. Например, в базовый комплект стоимостью около 20 тысяч рублей в год входит обслуживание в клиниках среднего уровня, консультации узких специалистов (не всех), ограниченное количество анализов и процедур (обычно не более 10 в год), физиопроцедуры. В полной программе может присутствовать дорогостоящая диагностика (например, томография), ведение беременности, услуги психотерапевта. Цена такого набора начинается от 100 тысяч рублей в год.

Страховые компании очень придирчиво относятся к выбору клиентов по ДМС. При наличии серьезных заболеваний вам могут увеличить стоимость полиса или вовсе отказать во включении в программу.

Сравнительная характеристика обеих систем

	ОМС	ДМС
Условия	Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор.	Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг.
Услуги	Стандартный набор, региональные власти могут расширить список.	Несколько вариантов по разной цене.
Выбор поликлиники	Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год.	Зависит от выбранного пакета страхования.
Цена	Бесплатно.	От 20 тысяч и выше.
Источник финансирования	Взносы работодателей, государственный бюджет.	Личный доход или взнос работодателя.
Визит к врачу	В обычном порядке — по записи или живой очереди.	Есть приоритет в обслуживании.
Стандартные анализы и исследования	Покрываются полисом.	Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время.
Специализированные анализы и исследования	По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание.	По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы.
Госпитализация	Предусмотрена.	Зависит от условий программы.
Вакцинация	Предусмотрена.
Специфическое лечение	По общей очереди или по квотам.
Реабилитация
Лечение хронических заболеваний	Предусмотрено.
Индивидуальные условия	Нет.

Виды полисов добровольного медицинского страхования

Главное отличие ДМС от обязательного медицинского страхования в том, что можно самому выбрать компанию и набор медуслуг. Чем дороже страховка, как правило, тем больше возможностей для качественного лечения она дает. Но это касается только индивидуальных полисов ДМС для физических лиц.

При корпоративном добровольном медицинском страховании перечень услуг выбирает работодатель. Такое страхование входит в обязательный для каждого работника фирмы соцпакет и является одной из мер солидности и престижности компании.

Обязательное страхование работает с государственными больницами и поликлиниками. По полисам ДМС можно лечиться также и в частных медицинских учреждениях. Действовать такой полис может в отдельном населенном пункте, регионе или субъекте РФ. Предусмотрены отдельные виды добровольных страховок для:

• легальных мигрантов — недорого, со скромным набором услуг, без этого полиса нельзя официально трудоустроиться в РФ;
• часто бывающих в дальнем зарубежье — страхование «Весь мир», включает авиатранспортировку, юридическую, дипломатическую и поисково-спасательную помощь;
• обычных загрантуристов — покрывает риски отравлений, острых болезней, травм во время поездок, это необходимо для визы;
• лечения последствий клещевых укусов, в том числе заболеваний, возникающих в их результате — болезни Лайма, энцефалита;
• нуждающихся в расширенном спектре стоматологических услуг.

Цена базового полиса медицинского страхования определяется полом, возрастом и состоянием здоровья страхователя, а также спецификой его работы и долей риска в профессиональной деятельности. Повышает стоимость каждая дополнительная опция, то есть медицинская услуга или входящая в обязательный список клиника.

В стандартном полисе добровольного медицинского страхования должен быть такой же набор лечебных мероприятий, как и в обязательной страховке. К ним относятся перечисленные в стандартах лечения:

• амбулаторная медицинская помощь, плановая и экстренная;
• врачебные специализированные консультации, при необходимости надомные;
• диагностические неинвазивные исследования, биохимические, цитологические и инструментальные;
• лечебные и физиотерапевтические процедуры;
• скорая и анестезиологическая помощь, экстренная реанимация и госпитализация.

Дополняют программу базового медицинского страхование набором услуг, не характерных для обязательного МС: косметических, стоматологических, связанных с лечением опасных инфекций или профессиональных заболеваний.

За дополнительную плату можно расширить обязательный для оплаты страховки список медучреждений, включить лечение в зарубежных клиниках.

Среди медицинских услуг, включенных в базовые программы ДМС, обычно нет помощи при следующих заболеваниях:

• сахарном диабете;
• хроническом гепатите;
• туберкулезе;
• алкоголизме и наркомании;
• эпилепсии.

Похожие записи:

• Кто оплачивает больничный после увольнения?
• Пенсия по потере кормильца в 2024 году сумма размер в Алтайском
• Как проверить квартиру в новостройке перед покупкой?